טופס הרשמה לB כיף2.7.19 עד 21.7.19
ימים א', ג', ה'
לבוגרי כיתה ג' עד בוגרי כתה ו' היודעים לשחות
להחזיר לפקס 6377368
שם משפחה______________ שם פרטי______________כיתה _____ בי"ס____________
ת"ז _________________ זכר/ נקבה תאריך לידה_____________________
עיר/ ישוב ____________ רחוב ומספר _________________ טלפון בבית______________
טלפון נייד ושם האם ___________________ טלפון נייד ושם האב __________________
דואר אלקטרוני __________________________________________________________
( ) מזומן ( ) צ'קים עד לתאריך 1.7.19 ( ) כרטיס אשראי
פרטי המשלם בכרטיס אשראי:
שם משפחה ________________ שם פרטי ______________ ת"ז _________________
שם כרטיס אשראי _____________ מספר הכרטיס _______/_______/_______/_______
תוקף_____________
סה"כ לתשלום 1,300 ₪ מס' תשלומים_________
====================================================================
מאשר לבני/בתי_____________________________ להשתתף בפעילות בבריכה.
אני מאשר כי בני/בתי יודע לשחות.
אני מאשר שבני/בתי יצולם במסגרת הפעילות. בתמונות יעשה שימוש לצרכי שיווק של המתנ"ס.
הצהרת בריאות :
___ הנני מצהיר כי לבני/בתי אין מגבלות רפואיות ומסוגל לעמוד במאמץ הדרוש לתחום הפעילות. במידה ותהיה מגבלה רפואית אני מתחייב לדווח בהקדם האפשרי.
___ הנני מצהיר כי למרות המגבלות הרפואיות המדווחות, הנרשם מסוגל לעמוד במאמץ הדרוש לתחום הפעילות.
מגבלות רפואיות _______________________________________________________
רגישות ______________________________________________________________
נקודת איסוף מבוקשת: ___ממלכתי כרכור ___שדות ___מתנס פרדס חנה
*נא לסמן X במקום המבוקש
תאריך רישום _____________ חתימה_________________
לאיזור האישי